问 1:孕三月,孕期保健时发现梅毒梅毒螺旋体抗体(简称TPPA,有些单位以TPHA或TP代替TPPA)阳性,梅毒血清筛查试验(简称 RPR,有些单位以TRUST/USR代替RPR)阴性,是否能诊断孕妇梅毒?需要治疗吗?孕妇还有没有传染性?生下孩子需要治疗吗?答 1:这种情况在临床并不少见,由于情况复杂,分下列三种情况介绍。第一种情况 丈夫TPPA和RPR间隔检查(一月为宜,下同)两次都是阴性,孕妇既往没有不洁/婚外性行为,可以诊断为假阳性(0.1%发生率),建议每两个月后复查,既往不需要治疗,不过按照卫生部最新指南,为确保胎儿免于感染梅毒,建议治疗一个疗程。孕妇也不会传染给胎儿。一般来讲小孩子出生后TPPA为阳性,RPR为阴性或弱,孩子也不需要治疗,但需要连续随访观察。这是由于母亲体内的TPPA抗体通过胎盘进入小孩体内所致,而不是小孩感染梅毒后自身免疫系统合成的抗体,多数在一岁内转阴,最长不超过18个月(即一岁半)。第二种情况,如果丈夫TPPA和RPR间隔检查两次都是阴性,孕妇既往有不洁/婚外性行为,且没有治疗过,一律要求治疗。RPR是阴性,一定要按孕妇梅毒的规范治疗一个疗程,每两个月复查一次RPR。RPR是阳性,孕前前三个月和后三个月,分别治疗一个疗程,并每月复查一次RPR。临床已经发现不少既往感染梅毒而不知,孕期保健发现TPPA阳性而RPR阴性没有治疗,发生婴儿感染梅毒的情况。最后一种情况就是丈夫TPPA阳性,RPR阳性或阴性,孕妇TPPA+RPR-,若果没有治疗过,就要按梅毒治疗(即使孕妇之前治疗,也应密切观察,建议一月后复查RPR),其后随访一旦RPR阳性,就应及时按孕妇梅毒治疗。如果孕妇之前已经治疗,则不必继续治疗,仅需要每1-2月复查RPR滴度即可。大家从上面的描述可以看出,孕妇梅毒血清学阳性,不是简单的一两句话能说得清,必须在专业皮肤科医生参与下,详细了解夫妻性生活史,治疗情况及梅毒学检查结果,综合判断,才能将风险降低到最低。为了尽可能减少新生儿梅毒的发生,最新国家孕妇及新生儿梅毒血清学阳性的处理方案附录于下(虽有过度治疗之嫌,但为尽可能减少新生儿梅毒的发生也有可行之处): (最好是普鲁卡因青霉素,肌注一周一次,三次为一个疗程,当前多个城市没法提供普鲁卡因青霉素,只能用苄星青霉素代替) 问 2:孕妇梅毒生下孩子后能否哺乳?答 2:无论是孕前、孕中发现的梅毒,只要经过规范治疗,产后均可正常哺乳。目前研究认为,梅毒螺旋体不会通过乳汁传播,因此感染梅毒的准妈妈或备孕中的适孕妇女,大可不必为此担心。只有一种情况需要当心,在临分娩时才发现感染梅毒的孕妇,且乳头有皮损(包括硬下疳),或早期梅毒有明显的皮疹时,应暂停哺乳,直到治疗后且皮疹消退后方可恢复哺乳。问 3:梅毒化验异常的婴幼儿能否预防接种?答 3:临床上经常碰到一群妈妈,自己以前感染过梅毒,已经规范治疗,但孩子体检时候发现TPPA+,RPR-,预防机构拒绝给孩子接种疫苗的情况。这种情况下的TPPA+,并非是患儿感染的表现,是母亲体内TPPA抗体通过胎盘进入孩子体内所致,是完全可以接种的,可惜大多数预防结构拒绝给宝宝接种计划疫苗。对此,除了建议预防保健人员与皮肤科专业医师加强沟通外,妈妈们只能定期到指定医疗机构复查TPPA,直到转为阴性,无奈的妈妈们只能耐心等待了。一般来讲,非胎传梅毒婴幼儿,早的6个月左右即转阴,多数12个月~18个月转阴。部分真正感染了梅毒的患儿只要经过规范治疗,RPR转阴了(感染先天梅毒的患儿TPPA短期不会消失),照样可以预防接种。问4:孕妇梅毒,家里其他成员应当如何预防?是否需要隔离?答4:梅毒是性传播疾病,日常的吃饭、握手、公用淋浴房、脚盆和马桶均不会传染。孕妇经过治疗后更不会有传染性。因此家属不必紧张,更没有对孕妇采取家庭隔离的必要。问5:孕妇发现感染梅毒,是否都要终止妊娠?答5:如果有确切的证据提示胎儿有畸形,可以考虑终止妊娠。相反仅仅因为梅毒血清阳性,尤其是孕前已经治疗过梅毒的孕妇,就终止妊娠,是不科学的,也是大量孕妇常常困惑的问题。从事孕妇保健的人员和妇科大夫应加强这一方面的学习,应该在影像科、产科、皮肤科共同参与下,认真评估梅毒孕妇继续妊娠风险后,提出建议。临床资料证实,只要胎儿无明显异常,孕中梅毒及时治疗胎儿也是可以康复,无非就是TPPA转阴时间可能需要更长些。苏州市第五人民医院皮肤科贾国泉本文系贾国泉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
问1:尖锐湿疣目前有哪些治疗方法?有没有不复发或少复发的方法?激光治疗后一定会复发,对吗?答1:尖锐湿疣是皮肤科常见的性病之一,虽然病因清楚,但由于对其发病过程认识的局限及治疗药物有限,尚不能做到短期或一次治疗后不复发的圆满效果。由于尖锐湿疣其潜伏期变异较大,长达3周-9个月,平均3-6个月。因此治疗后定期复诊如再配合外用药物,完全可以达到临床治愈,90%患者可以达到生物学治愈。目前尚没有百分百不复发的方法,当然个别患者由于发现早,感染部位少,治疗及时得当,一次治愈也属正常,这部分患者不足12%,大部分患者会复发数次,但只要坚持及时发现及时治疗的原则,都会治愈。打个简单比喻,看见的疣体就像明火,临床前期或潜伏期的就像暗火,明火扑灭了,必须观察一段时间,等待暗火发作再灭掉或自灭,才能安全撤离。目前治疗尖锐湿疣的方法各有要求,要根据患者具体情况加以选择。二氧化碳激光:一般首选,疗效快,痛苦相对较小,激光深浅大小可自由掌握,故复发率比较低。电离子:类似二氧化碳激光,但操作时创面易于出血,高温也容易灼伤疣体周围正常组织,因而创面比激光大,易于形成疤痕。冷冻:方便操作,廉价,但治疗后易于水疱,甚至在创面周围形成新的疣体,深浅大小不如激光好掌握,复发率高,不建议使用。以上三种常用的方法单独使用时,复发率在50%-80%,所以临床很少单独使用,多与外用药物配合使用(见问答4)。外用腐蚀剂:0.5%足叶草毒素酊(即市售的鬼臼毒素):适合疣体数目较少(一般不超过15个,直径1厘米以内)的患者,只能去除表皮以上的部分,皮下疣体的“根”无法作用到,故复发率达80%-90%,必须配合其他药物。一日两次,连用三天,随后停用四天,七天为一个疗程。如有必要,可以重复使用达三个疗程。替代方案:80%-90%三氯醋酸或二氯醋酸使用于小的或丘疹样皮疹,不适用角化过度或较大的、较多的以及面积较大的疣体。单次使用,1-2周可重复一次,最多使用6次。使用时应保护好皮损周围的正常皮肤。干扰素肌肉注射:广谱抗病毒及免疫调节作用,因疗效尚缺乏准确评估且费用昂贵和不良反应不少,一般不推荐使用。随着光动力治疗开展,已经在临床很少使用。皮损内注射干扰素:在疣体基地部注射,每周三次,共4-12周,据报道有一定疗效。由于疗效报道参差不齐、使用不便及局部注射比较疼痛,该方法也已很少使用。手术:适合疣体较大、其它疗法治疗后复发的尖锐湿疣。皮肤光动力:利用光化学原理,使病变细胞产生氧自由基等细胞毒物质,杀死感染了HPV病毒的细胞,而对正常细胞几乎没有损伤。该法特别适合于宫颈口及男性尿道内激光或其他疗法反复复发的部位。对于其它部位尖锐湿疣,在激光后也可以再加用该疗法,是目前复发率最低的一种手段(复发率在12%-18%),但由于价格昂贵,限制了其使用。每周一次,三次为一个疗程。综上所述,目前还没有一种疗法能做到一次治疗百分百治愈而不复发的效果。激光治疗后会复发的说法是不科学的,也是对患者的误导。问2:为什么尖锐湿疣治疗后要定期复查?答2:因为人乳头瘤病毒感染后潜伏期很长(见上所述),有些部位提前长出疣体,有些部位还在潜伏期或亚临床期,因此必须坚持前三个月每2周复诊一次,后三个月每1月复诊一次,从最后一次激光算起,至少六个月不复发,才算达到治愈标准。及时发现,及时治疗,才能最大程度的减少其向周围传染的机会。无论何种方法,多数患者复发难免的,只是复发次数多少的区别。尖锐湿疣患者应该牢固建立这样的概念:多数患者治疗需要一个过程,而不是一次性治疗!!!问3:激光治疗后应该注意些什么?答3:激光治疗也是有创治疗,创面小,激光后即开始局部外用金霉素或红霉素眼膏3-5日或物理抗菌剂碰洒创面3-5天,至伤口干燥即可。创面大时,建议伤口使用高锰酸钾湿敷(1:5000稀释后)或坐浴,一日2-3次,既可减少创面水肿,又可防止感染促进创面愈合。湿敷结束后外用莫匹罗星或夫西地酸乳膏或外喷促进伤口愈合的药物。阴道口或肛门口的创面更应注意小便或大便污染,及时清洗后物理抗菌剂碰洒。生活上注意放松心情(正确态度应该是:不纠结不焦虑,有病治病,按要求用药,定期复诊,否则有害无益!),按时休息,避免疲劳。特别应戒酒,不熬夜,早休息。增加营养,有利伤口愈合。好多患者道听途说戒肉食,甚至海鲜,是没有道理的。配偶要同时检查,发现疣体及时治疗,没有疣体但有病毒感染,房事要采取安全措施,定期复查。问4:激光治疗后,如何使用外用药?答4:目前对尖锐湿疣有预防作用的且确切疗效的药物有三种,配合激光使用可以明显降低复发率,但由于药物通过调动局部免疫力而起作用,因此使用时间要达到一定疗程才能发挥应有的疗效(激光过后伤口的即时处理见上述问3答3)。咪喹莫特:使用浓度5%,一般要求激光伤口结痂或愈合后(一般需要1-2周)开始使用,隔日使用一次,一般睡前使用,次日晨清洗,使用6-8周才能起效,推荐使用4月。部分患者因比较敏感,容易出现刺激反应(35%发生率),为减少红斑瘙痒、甚至肿胀等刺激,建议使用后按揉局部以利吸收,4-6个小时后清洗干净以减少不良反应。也可直接使用于较小疣体上,隔日一次,最长可达16周,单用该药的治愈率56%。由于单用周期较长,多与激光、冷冻、皮肤光动力或其他疗法联合使用。孕妇忌用。干扰素凝胶:伤口干燥后(一般3-5日)即可使用,每日4次,涂药面积覆盖激光伤口,该药不需要清洗,推荐用药4月,需要冰箱4-10度存放。茶多酚软膏:一日三次,疗程4周,目前尚未普及。问5:为什婴幼儿肛门口及外阴也会感染湿疣?如何治疗婴幼儿湿疣?答5:确实在临床实践中,偶尔见到部分婴幼儿外阴或肛门口发生湿疣,家长既感困惑也很焦急,不知道来自哪里。一般来讲,这些患儿要么有父母带到公共浴池洗澡、游泳池游泳的习惯,要么父母亲或爷爷奶奶感染hpv病毒,在生活的密切接触中感染给小孩子,不知不觉中接种到孩子隐私部位,以女性幼童多见。治疗上,由于婴幼儿难以配合,只要疣体小而少方便涂药,就先小心外用腐蚀作用的药物,等疣体脱落后,再辅以干扰素或咪喹莫特或茶多酚软膏类药物以减少复发,疗程和注意事项均与成人类似。但对于较多和深在的疣体,还需要到专科医院诊治。问6:从没有不洁行为,为什么成人生殖器或肛周部位也会感染尖锐湿疣?答6:确实如此,门诊部分患者很无辜,自己也洁身自好,却长出难以启齿的“尴尬病"。有两种可能让这些朋友“中招”。一种配偶感染了这种病毒而没有发病。第二种情况就是在公共场所不幸被感染,如桑拿浴及公共浴池蹲坐的石头、公用搓澡巾(甚至修脚的工具)都是传染的途径,还有卫生不达标的酒店浴巾等。如果患者肥胖尤其伴有糖尿病、红斑狼疮或其它免疫低下的疾病正在服用免疫抑制剂(如强的松、甲泼尼龙等),“招惹”到HPV病毒,即使没有不洁性行为,照样会发生尖锐湿疣的感染,这类患者发生尖锐湿疣也就不足为奇了,不能仅仅因为感染了尖锐湿疣就简单的判定对方对婚姻不忠。问7:体检:发现HPV而没有疣体出现,一定需要治疗吗?答7:由于目前还没有一种方法能彻底清除HPV,好在多数HPV在人体免疫力作用下会自动清除(90%),女性高危的HPV16、HPV18等被清除的时间在8个月左右,约30%持续一年以上,10%可能持续2年以上或更久,是构成宫颈癌隐患的主要隐患,因此感染HPV的女患者,建议最短半年以上查一下HPV才有意义。文献报道,男性比女性更容易自动清除。问8:每个尖锐湿疣患者治疗前都要检测HPV分型吗?醋酸白试验有帮助吗?答8:一般来讲,明确HPV分型对随访和风险评估有一定帮助,尤其女性宫颈感染HPV16、HPV18等高危者,但不作为常规。对治疗没有指导意义,另外检测只能说明HPV的存在,不能证明发现HPV的部位就一定是尖锐湿疣,这是两个完全不同的概念。临床见到逢HPV必治的观念需要纠正的。更有个别不良医疗机构夸大宣传,给患者带来身心痛苦和经济损失。醋酸白试验对于专业皮肤科医生有一定意义,对于普通患者如果单靠该试验判断是否感染尖锐湿疣,容易误诊误判。因为很多皮肤病都会表现醋酸白试验“阳性”结果。如念珠菌病,扁平苔藓,有炎症的部位及新近愈合的创面等。因此不能把醋酸白试验阳性当成诊断尖锐湿疣的灵丹妙药,需要在专科医师的指导下才有较好的指导价值。问9:孕妇患了尖锐湿疣会传给胎儿吗?是否需要治疗?是否一定要剖腹产?患有尖锐湿疣孕妇能否经过产道分娩?答9:孕期母体是一个封闭环境,不会传给胎儿,分娩过程有可能垂直传播给新生儿。遇到孕期出现尖锐湿疣的患者,产科及皮肤科医生都不愿承担过多风险而谨慎保守。其实激光、手术、冷冻还是比较安全的措施,30%三氯醋酸也可用于局部。但有致畸潜在风险的鬼臼毒素、足叶酯类、干扰素等则禁止使用。目前使用较多的咪喹莫特,说明书明确提示孕妇不宜使用。患有尖锐湿疣孕妇是否一定要剖腹产,目前研究尚未达成一致意见,资料显示剖腹产没能减少分娩时HPV向胎儿的垂直传播,尽管理论推测剖腹产有可能减少传播。不过产道及阴道口若果有大量的疣体,为减少分娩过程产道撕裂及其它外伤造成的感染,剖腹产仍有可取之处。单纯宫颈HPV感染并不能作为不能妊娠的根据。目前尚无证据证明,尖锐湿疣孕妇经产道分娩能显著增加新生儿感染尖锐湿疣的几率(部分报道提示可能增加新生儿喉部乳头瘤病几率),因此暂不推荐破腹产作为尖锐湿疣孕妇的常规手段。问10:得了尖锐湿疣,能和配偶同房吗?能否结婚和正常生育吗?答10:治疗期间不建议同房(指最后一次激光到随后的的六个月内,均为治疗期),尤其前三个月传染性比较强,后三月在诊治医生指导下,可以谨慎地戴套同房。在可见疣体治疗结束前不建议结婚,治疗结束后可以正常结婚。治疗完成后(半年以上没有新疣体出现者)可以正常怀孕,但应定期复诊,是否有疣体形成(妊娠期间是尖锐湿疣的好发时间段)。问11:尖锐湿疣有哪些临床类型?如何尽早发现亚临床感染的皮损?答11:a经典型:柔软粉红色、菜花状或乳头状,表面像花椰菜样凹凸不平,可带蒂。b丘疹状疣:为圆形或半圆形丘疹撞突起。c扁平状疣:皮损稍高出皮面,或斑丘疹状,表面可呈玛瑙纹样光泽,有时呈微刺。d亚临床感染:皮肤黏膜外观正常,如果外涂5%醋酸白溶液,可见境界清楚的白色区域。如果进行激光治疗时能配合5%醋酸白试验,可以更加准确发现并及时清除亚临床感染,减少复发机会。问12:尖锐湿疣到底能不能治愈?答12:经常遇到患者治疗后复发几次,不由得询问尖锐湿疣到底能不能治愈?可以明确的告诉所有患有此病的朋友,此病完全可以治愈!只是因个体免疫力或病毒类型、治疗的依从性及伴随其他疾病而有些差异。8%~12%人一次可以治愈,大部分人可能因几次或多次复发,部分患者治愈时间可能更长些。真正治疗顽固的患者属于少数,如同时患有HIV且CD4+细胞低于300者,肥胖尤其糖尿病血糖控制不好的患者,因各种疾病服用皮质类固醇激素的等患者往往容易复发。但只要按要求及时治疗原发病,积极配合医生治疗,尖锐湿疣最终还是会得到治愈。问13:如何有效的预防尖锐湿疣病毒的感染?答13:尖锐湿疣病毒感染率很高,育龄期妇女中HPV的感染率可达30%~40%,以下措施有助于减少HPV的感染。(1)就诊的尖锐湿疣患者治疗时应动员性伴同来就诊,患者自己检查或对性伴检查是不可能对尖锐湿疣做出正确诊断的。同时就诊不仅能及时明确尖锐湿疣及其它性病,还能对其性伴进行咨询并告知配偶预防措施。(2)建议未感染的性伴(如新性伴),使用安全套可减低感染机会。(3)尖锐湿疣的女性性伴应做宫颈癌的细胞学检测如TCT。(4)肉眼可见疣体容易治疗,但HPV感染不能同时彻底清除,因此应告知患者和性伴,尽管疣体消失,但仍有传染性,使用避孕套即使减少了HPV传染性,但不能完全避免传染给未受感染的性伴。问14:为什么确诊为尖锐湿疣,常常需要同时检查梅毒、艾滋病抗体、乙肝及丙肝抗体?答14:因为,尖锐湿疣、梅毒和艾滋病病毒都可以通过性接触而感染,包括乙肝、丙肝及生殖器疱疹病毒都可以相伴感染。问15:HPV会引起健康问题吗?会引起网上说的癌症吗?如何才能避免HPV感染引起的健康问题?答15:多数情况下,HPV不会造成任何健康问题。但是,当HPV未能自己消退时,则会引起生殖器疣体(见上面)和宫颈癌等健康问题。HPV可以引起宫颈癌,还有其它少见的癌包括:外阴癌、引道癌、阴茎癌、肛门癌,还可以引起咽喉部癌变如舌癌及口咽癌。但这个过程短则几年,长则数十年,及时体检,及时发现和处理,都不会引起严重健康问题,更不需要过分紧张。不法医院的部分医生过分夸大其致癌作用,是不负责任的行为,甚至出于牟利。以下方法有助于避免HPV感染带来的健康问题:1)接种疫苗,见本人网页相关文章;2)接受宫颈癌筛查,如果你是性活跃人群,并感染HPV,2年后未消退,建议2年做一次宫颈刮片或TCT检查。3)每次性行为正确使用安全套会降低HPV感染的机会,但可以感染未被安全套覆盖的区域,因此安全套不可能完全防止HPV感染。4)坚持一夫一妻或只与一个性伴发生性行为可以大大减少HPV的感染机会。
日常门诊中,经常碰到生殖器疱疹(以下简称GH)患者要么愁眉不展、自责,要么焦虑,失眠,沮丧,惴惴不安,严重者因抑郁产生轻生念头的都有,仔细探究其原因,患者在网上或其他媒体上接受GH无法治愈甚至会演变成癌的信息,且害怕传染给配偶、家人或女朋友,甚至担心传染给下一代而倍感压力,那么,生殖器疱疹到底是什么样的“鬼”?真有那么可怕吗?GH是由单纯疱疹病毒(HSV)引起的生殖器部位皮肤或粘膜感染,目前按其病毒将其分为I型和II型。口唇粘膜的疱疹感染,即老百姓所说的“上火”,90%是I型HSV病毒所致,平时潜伏在三叉神经节,不定期的出来“活动活动”。而生殖器部位的疱疹是主要由II型HSV病毒所致,平时潜伏在腰骶部神经节内,与人体相安无事,当体内环境发生改变时,疱疹病毒也会感觉不舒服,就出来“透透气”,便会在生殖器部位如龟头、包皮、阴囊甚至阴毛部出现红斑、水疱,并出现灼热瘙痒的感觉。小部分(约10%)GH是由I型疱疹病毒引起,多由口交感染所致。GH相对前者要容易复发些。口唇部位的疱疹因症状轻微,几乎被人淡忘。GH则因部位特殊,给患者带来不小烦恼。但是,GH除给患者带来局部不适及性生活的不便,对人体几乎没有太多的影响,媒体介绍说可以引起癌变是不严谨的,目前尚没有充足的科学依据的证明GH可以致癌。说的通俗点,GH有点类似感冒,不当心容易发作,但有自限性。如果服药,病程会显著缩短。由于对病毒认识有限,目前尚无彻底治愈疱疹的有效方法。市场上或网上出现根治GH的各种不实之词是缺乏科学依据的。那么GH真的就不可救药了吗?答案:非也。只要掌握其规律,可以显著减少GH发作次数!通俗讲,人体免疫力与疱疹病毒平时达成的一种平衡,颇有点“井水不犯河水”的味道,这时处于静止期,不会出现任何不适。免疫力下降时就会打破暂时的原因,出现疱疹复发。哪些不健康行为引起免疫力的下降呢?饮酒,尤其酗酒几乎是GH复发的最常见原因;其次熬夜不规律的生活方式致疲劳也比较常见;其它如焦虑失眠、情绪低落、工作压力也是其中之一。部分女性患者月经期常常诱GH。日晒虽不常见,却是部分患者的明确诱因。其它如感冒、腹泻等感染时造成人体免疫力下降均可诱发GH复发。只要改变以上不健康的生活方式,作息规律,保持良好情绪就可以大大减少发作次数。如果以上方法仍然不能减少复发,就要使用连续服药的治疗方法来减少复发了。这个需要专业皮肤科医生指导下使用。得了生殖器疱疹能否房事?一般来说,发作期有水疱、溃疡时(包括结痂的早期)都是疱疹传染性最强的时候,这个时候禁止性生活的。静止期可以戴套进行性生活(研究显示部分患者即使处于静止期,仍有排毒的现象,还有部分隐性感染者始终没有水疱无从得知是否处于发作期或排毒)。得了生殖器疱疹能否结婚?能否生育?对男性GH患者,经过规范发作次数减少后完全可以正常结婚。目前没有证据证明,疱疹病毒对精子有影响,因此,男性生殖器疱疹患者,只要不传给自己配偶,可以正常备孕。对于女性,若孕前已经感染过生殖器疱疹,且经过规范治疗,可以小心怀孕,目前认为危害不大,万一孕期疱疹复发,外用药物即可。对于孕前没有感染过GH的,孕期才感染的,尤其是孕早期影响就比较大了,可以引起死胎、早产、流产及胎儿畸形等不良结局,文献报道不良结局的发生率在25%~30%,因此预防孕期感染生殖器疱疹十分必要。目前治疗疱疹的药物有哪些?服药有哪些注意事项?主要有三种药物:阿昔洛韦:使用最早,廉价易得,但由于吸收率很低,只有17%可经过胃肠道吸收,且每日要求使用5次,很不方便,临床医生很少推荐。泛昔洛韦:吸收率高,每日只需三次,在临床已经得到广泛使用。伐昔洛韦:吸收率高,每日只需2次,很方便。上面三种药物代谢后主要由肾脏排泄,可以形成结晶而损害肾脏,因此服药过程中只要多饮水就可以避免。免疫增强剂:依据患者具体情况可以选择使用,但不作为复发性GH的常规选项。本文系贾国泉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
皮肤是人体与外界的交流的门户,也是身体的重要屏障,既受外在因素影响,自然也反应身体内部各种状况。外在因素,容易引起患者注意,及时就诊,大部分可以得到治愈或缓解。而内在的疾患所引起的皮肤瘙痒,就需要专业皮肤科医生,细心询问病史,仔细查体,做相应的化验或检查了。因此皮肤科医生开出CT、B超、X线检查及丙肝、肝功、肾功检验单就不足为奇了。能引起皮肤瘙痒的全身疾病有哪些呢?1血液系统疾病:淋巴肿瘤、红细胞增多症及缺铁性贫血等2肝脏疾病:尤其是能使胆管阻塞的疾病如肿瘤、结石等3恶性肿瘤:内脏器官的任何肿瘤都可能引起全身性皮肤瘙痒,甚至有些肿瘤可在临床症状前数年既有瘙痒。4肾脏疾病:急性肾脏疾病如急性肾小球肾炎、急性肾功能不全,很少见到皮肤瘙痒。而最常见于慢性肾功能不全,具体原因尚未完全清楚,并且发现瘙痒的轻重与血液中的尿素氮并无明显的相关性,目前倾向于认为瘙痒与血液内的中分子大小的物质有关(如胍类)。轻则可以忍受,重则体无完肤,常常伴有皮肤干燥,久之,则色素沉着、皮肤增厚。早期的干燥使用护肤霜可以有所缓解。5内分泌障碍:糖尿病、甲状腺功能不全、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进都可以引起瘙痒。6妊娠:妊娠期间孕妇体内发生巨大变化,也可以看做是一种内分泌障碍,瘙痒多发生在怀孕的后半程,尤其腹部以下,以大腿两侧最为明显,多数胆酸盐轻度升高或正常,无奈的妈妈们只能等到生下孩子后自行缓解了。7药物:多数药物是没有致痒作用的,但确有部分药物在使用过程中会出现皮肤瘙痒,经过仔细询问病史,不难诊断。8寄生虫感染:旋毛虫或盘尾丝蚴虫感染可以引起皮肤瘙痒,但目前已经少见。9脑血管疾病患者:动脉硬化、中风后损伤大脑皮层也可以有明显的瘙痒。10精神及神经官能症者:患者用力搔抓皮肤,可以看到新旧不一的皮损,如果局限在一处,久之就可以看见皮肤增厚,皮肤科医生称之为“苔藓化”。以上各种内脏疾病引起的皮肤瘙痒,除了妊娠和精神及神经官能症者之外,单从皮肤瘙痒无从判断瘙痒来自哪里。因为瘙痒的时间、部位及皮疹形态提供不了更多的线索。对一个皮肤瘙痒患者,若果从询问病史及临床检查都无法找到外在原因,就要进一步看看有无体内脏器引起瘙痒的可能了。1血液检查看看红细胞数、血红蛋白数、白血球及血沉速度。大致明确是否贫血,哪类贫血,有无红细胞增多症,有无感染(寄生虫?细菌?病毒?)有无丙肝?2 检查肝脏甲状腺、肾脏功能,看看有无尿素氮、尿酸升高。3尿液检查是否有红细胞、白细胞、尿糖。4大便检查看看是否有虫卵,是否有出血。5胸部X线、CT、MRI、B超等等依具体情况而定。苏州市第五人民医院皮肤科 贾国泉本文系贾国泉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
肛门内外尖锐湿疣是皮肤性病科常见疾病,由于部位特殊,尤其容易复发,激光治疗后注意以下几个方面,可以减轻疼痛,有利伤口愈合并降低其复发率。1 正确认识该病,减少不必要的恐惧、焦虑,放松心情,按时休息,戒酒。只要按要求规范治疗,绝大部分可以治愈的。2 少食辛辣及刺激性的食品,多进食能使大便软化的食物如蔬菜、香蕉、核桃仁等以减少大便对伤口的刺激。3 同时性伴也需要检查,如有疣体要及时治疗,没有疣体但发现有高危型HPV感染时,同房时要采取保护措施,内裤分开洗涤,澡巾分开使用。有肛交行为者尤其不忘记检查艾滋病毒抗体和梅毒血清学检查。4 发现疣体时,很可能在其周围已经有病毒潜伏下来,激光治疗只能清除疣体,没法清除潜伏的病毒(也无法知道HPV病毒潜伏在疣体附近具体位置),因此常规激光治疗后“复发”几次很正常(早期疣体小而少,周围也没有HPV病毒潜伏时,一次治疗痊愈也属正常),及时清除疣体是减少尖锐湿疣复发的第一步,否则很可能不久之后,“星星之火”,又会成燎原之势。对待早期的可疑疣体,不建议消极等待观察,应坚持“宁可错杀,不可漏网”的原则,尽早清除潜在的传染源。由于该病潜伏期长达3-9个月。按目前诊疗规范,最后一次激光治疗后必须连续观察6个月没有“复发”才能称为临床治愈。前三个月每两周复诊一次,后三月每月复诊一次。否则复发后又得从头开始,随访又要后延6个月,耗时耗钱耗精力。5 温暖潮湿的肛门内外是尖锐湿疣病毒特别适宜的生长部位,激光后及时规律的使用咪喹莫特或/加干扰素或/茶多酚是减少复发的第二步(具体用法见本文末尾)。6 为防止肛门内尖锐湿疣激光后出血,需要口服云南白药:0.25g每次,一天三次,3-5日即可;口服抗生素3天,以防止肛内伤口感染。7 每次大便结束后及时用清水清洁肛门,以减少粪便对伤口的污染,如果配合高锰酸钾坐浴(俗称PP粉),对防止激光伤口发炎促进伤口愈合很有裨益,伤口迟迟不见愈合者,可以配合物理疗法。伤口出现感染时,要及时使用抗菌素。8 肛门内尖锐湿疣患者,激光手术治疗后,建议进食流食3-5天,同时多吃香蕉、核桃或蜂蜜以保持大便通畅,减少大便干结造成伤口出血的机会。伤口愈合前大便带有少量出血属于正常,一般3-5天即可消失,若有持续出血,尤其鲜血不断着,应及时与就诊的医师联系。9 因各种原因口服抗凝药如阿司匹林、法华林等时,应在激光手术前及时告知医师,以防术后出血。1)咪喹莫特 用法:伤口愈合后(一般1-2周)开始使用,隔日一次,4-6小时清洗干净,以减少刺激,连续4月。2)尤静安 用法:伤口干燥后(一般3-5天)即可使用,按要求一日四次,该药不需要清洗,连续四月。肛内尖锐湿疣需要借助注射器推入肛内。3)茶多酚软膏 用法:每日3次,连续4周。苏州市第五人民医院皮肤科 贾国泉
自从改革开放后,梅毒发病率逐年上升,近年来,进入三期梅毒的患者逐年增多。由于目前大部分的医生对此病很少接触,非皮肤科医生对梅毒比较陌生,当这种变化多端的疾病迅速来临时,给平时不太接触梅毒的临床医生带来了困惑,包括五官科科、心内科、精神科、神经科、骨科、新生儿科、急诊科甚至呼吸科的医生。听到梅毒二字,只知道是性病,觉得与自己的专业很遥远。其实,由于梅毒是全身疾病,可以损害多种器官,临床表现呈现多样复杂的特点,尤其当梅毒螺旋体通过血流“周游”人体血液能到的地“犄角旮旯”时,便驻扎下来,伺机作怪。临床实践发现,血流供应最丰富的脏器,受进犯的几率最大,所以三期梅毒患者中,神经梅毒发病最多,次之心血管梅毒。在医学界,梅毒有“模仿大师”的称谓,其眼花缭乱的表现,称它为“迷踪拳”,十分恰当,尤其以二、三期梅毒的表现最为突出。常见三期梅毒的神经系统临床表现:1 麻痹性痴呆:是大脑严重受损的晚期表现,多呈进行性,甚至致命性,是梅毒螺旋体广泛侵害脑部,引起额叶和颞叶脑实质萎缩的结果。除了精神和神经方面的异常外,可以反复发生脑血管意外。未治疗的梅毒,此病发生率男性为2.5%,女性为1.4%。早期表现有点与老年性痴呆相似,主要特点近期记忆丧失明显,患者想不起早晨吃的什么,找不到回家的门,对时间、地点无法识别。老司机经常走的线路,反复出现迷路,甚至经常出现交通事故;早晨或中午吃的食物想不起来。进一步发展则出现正常的人际称谓混乱,如把妻子称“妈”,“阿姨”等。计算能力下降,简单的计算如100-7都无法正确回答。以上三期梅毒中麻痹性痴呆最长出现的症状,尤其起病缓慢者,不易引起家属注意,等到症状明显时,恢复就很难了。麻痹性痴呆是晚期梅毒目前占比最多一类,我科从2007年诊断第一例开始,已经收治近百例患者。麻痹性痴呆严重影响患者的日常和社会功能,给患者的家庭带来巨大精神压力。如果出现易怒、性格变化、智力记忆力减退、失眠头痛,自制力下降、注意力不集中、工作效率降低,如有不洁性行为,更应及早检查。2 以精神病样发作:常常被送入精神病院:因妄想幻觉被诊断为“精神分裂症”;因兴奋躁狂被诊断为“躁狂症”;因情绪低落被诊断为“抑郁症”;甚至双向性精神障碍。部分患者用自杀来结束自己的生命。患者早期出现多言、寡言、过度兴奋或情绪低落、失眠、语言缺乏逻辑、内容夸张都应早期排出梅毒。3 视力下降或失明:由于很多患者一开始发病,以视力减退或突发失明为首发表现,常常先去眼科就诊,如果接诊医生经验丰富,就能得到及时诊断和治疗,患者也会重见光明。一旦不能得到及时诊断而延误治疗,给患者带来失明的严重后果。我们接诊的患者中,不少患者辗转多家医院才得到诊断,丧失宝贵的早期治疗时间。视力障碍即可单独发生,也可以与麻痹性痴呆或脊髓痨相伴或先后发生。4 中风样发作:梅毒螺旋体随着血流进入神经系统,停留在那里就在那里“扎根”,破坏血管壁,造成局部血管塌陷坏死,最终脑细胞死亡,出现中风样表现,梅毒引起的中风临床特点常常表现为,“多灶性”,而有别于动脉硬化中风局限于某一处的特点。近年,表现为中风样的三期梅毒神经系统损害的常有以下特点,年轻化,伴有精神症状多,青霉素治疗效果好,没有“三高”(高血压、高血糖、高血脂)的基础病。5 脑膜炎样发作:梅毒螺旋体进犯到脑膜或脑膜血管,可以“羊羔风”样的急性发作送入急诊室,如果抢救不及时,可以窒息死亡。既可伴有头疼、恶心、呕吐等颅压升高,也可以耳聋耳鸣,动眼神经或及面神经麻痹出现,是急诊或神经内科的抢救对象。6 脊髓痨:常常以闪电样疼痛,尿潴留或失禁,走路像“踩棉花样”感觉(医学叫共济失调),下肢麻木抽痛,瞳孔不等大(阿罗氏瞳孔),复视等就诊。及时的诊断显得尤为重要。我科自2007年至今通过近千例的腰椎穿刺脑脊液检查,已确诊麻痹型痴呆70例,脊髓痨11例,视神经梅毒20例,脑膜血管梅毒34例,无症状神经梅毒40余例,中风样发作的梅毒13例,大部分得到有效治疗,有相当部分患者重新走上工作岗位。如何尽早发现神经梅毒:掌握神经经梅毒的临床特点,尽早识别是关键,腰椎穿刺-脑脊液检查是确诊的主要手段。腰椎穿刺适合于那些患者呢?a 有梅毒感染史未经规范治疗或检查发现血液梅毒抗体异常,并出现上述之一者.b 早期梅毒经治疗半年或以上,而血清RPR下降不足4倍者,如治疗前RPR1:64,治疗后半年下降不到RPR1:16.c 潜伏梅毒者,不知道啥时候感染梅毒,就诊时RPR滴度在1:16以上者,尤其有眼睛、精神或和精神症状者。d 艾滋病患者合并梅毒感染时,治疗前宜检查脑脊液,以排除中枢神经系统被感染。其它,可以可以选择做脑血管造影、脑部CT、核磁共振,发现脑萎缩、多灶损害或血管闭塞等异常者。苏州市第五人民医院 主任医师 贾国泉本文系贾国泉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
一 梦碎军营的“兵”哥-----梅毒非性接触传播途径之一2018年10月某日上午门诊时,一对中年夫妇带着一个身高一米八左右的英俊帅哥,心事重重地走进我的诊室。未等我开口,孩子母亲委屈地讲到,医生你帮我孩子仔细检查检查,我们俩洁身自好,规规矩矩,从来也没有梅毒,孩子从没有不轨行为,早出晚归。高二还没读完就兴冲冲的去参军,谁料去了不满3月,部队复检说孩子有梅毒,我们听闻真如晴天霹雳!懊恼、悔恨、焦急写在夫妻脸上,我仔细看了这对迷茫夫妻的化验单。不错,夫妻化验来自当地三甲医院,检验报告上清清楚楚写着梅毒特异性抗体阴性(TPPA),梅毒快速血清筛查试验(RPR)也是阴性。在看看“兵”哥的检验报告,张xx,男,18岁:梅毒特异性抗体(TPPA)阳性,梅毒快速血清筛查试验(RPR)是阴性。在排除了乙肝、结核、类风湿等可能引起TPPA假阳性的疾病后,为了慎重,建议对孩子再使用三种不同方法复查一次。父母交钱间隙,把“兵”哥叫到检查室做了检查,未见梅毒的蛛丝马迹。检查中,“兵”哥言行举止和三十年的职业生涯,直觉告诉我,懵懂的“兵”哥就是标准的童男啊。讲清楚利害关系,怯生生的“兵”哥,即否认与任何女孩子交往,也确认没有被性侵。天下之大,无奇不有,但感染来自哪里?4小时后,“兵”哥的结果出来了,发光法,快速免疫法及免疫颗粒法均显示梅毒特异抗体均为阳性。多年的经验提示我,会不会密切生活感染?但感染源来自何人?父母亲没有感染史,一直带孩子的爷爷遂成了“讯问”的重点。也许是碍于妻子在身边的缘故,“兵”哥的父亲面带难色告诉我,“兵”哥的爷爷八年前感染过梅毒,爷爷自己去医院治疗了。由于自己忙于生计,孩子日常生活起居(包括洗澡)由爷爷照顾,爷爷有个习惯,就是喜欢给孙子搓澡。鉴于没有发现孙子有任何异常,为了避免家里难堪,对心爱的孙子是否感染梅毒并未在意。哎!“兵”哥清白得证。好在“兵”哥强大免疫力,不治自愈。评注 临床实践中,大量梅毒感染来自男女之间的性传播。然而,确实有极少数梅毒感染者是通过密切生活接触而无辜感染上的。这位“兵”哥很可能就是爷爷当年二期梅毒发作时,搓澡行为引起的间接感染。因此,希望临床医生不要一见到梅毒,就匆忙给患者带上生活不检点的大帽子,让部分无辜患者背上沉重的“精神枷锁。”二、祖孙三代间传染-----梅毒非性接触传播途径之二(吸吮喂食)2009年5月,病房驻进一例因感染梅毒的5岁女孩。经过是,半年前小孩因“银屑病”样皮疹,在本地多家医院就诊,未见好转,最后转到一位高年资的老专家门诊,在做了梅毒血清学检查后,发现梅毒两项均为阳性,TPPA+,RPR1:64,一家人愁云满面。接到住院后,病房医生开始详细调查,母亲TPPA+,RPR1:16,奶奶TPPA+,RPR1:4,孩子父亲及爷爷均为阴性。为了排除万一,请妇科医生检查女孩外阴,处女膜完整。母亲分娩时医院的情况虽未找到,但一年前的献血证上清清楚楚的 TPPA阴性。母亲贵州籍,远嫁本地,除了操持家务,几乎不与社会来往,更无不洁行为。奶奶更觉冤枉,自称年纪六旬,已经多年没有性生活。感染源来自何方?不得而知。让临床医生蹊跷母女孙三代之间如何传染的?详细的了解他们的生活习惯之后,大概传播顺序渐渐清晰起来。由于家庭并不富裕,儿子好不容易好中年得妻生女,奶奶视孙女如掌上明珠,爱护有加,喂饭时怕孙女烫着,经常在自己嘴里吸吮后,再喂给孙女。而孩子每晚与母亲同枕,尤其自从孩子出现皮疹后,赤手往女儿身上搽药成了每晚“家庭作业”。无辜的孩子成了婆媳之间梅毒传播的“桥梁”。经过2周规范治疗,女孩皮疹很快消失,婆媳也在治疗之后分别于2年、1年RPR转阴。评注 临床实践中,大量梅毒感染来自男女之间的性传播。上述一家三代梅毒,婆媳两人谁是最早感染者不得而知,但5岁孩子的感染确实是无辜的。尤其是婆孙之间的吸吮喂食,几乎就是他们之间唯一的途径。这是梅毒密切生活传播的代表之一。普通的同桌进餐、握手、拥抱是不会成为梅毒传播途径的。
问1:女性感染了HPV,丈夫也会感染吗?我丈夫也要检查吗?答1:目前国外有对男性进行HPV的检测,但是发现阳性率没有女性一样高。原因可能是:1)男性的样本采集不如女性可靠,因为在尿道口和阴茎周围只能取到少量的样品;2)男性即使感染了HPV病毒,由于生理结构的特殊性,基本上都可以通过自身免疫力清除掉病毒。另外对男性HPV的检查和研究没有对女性做的多。一些单位不提供男性HPV检测,可能女性采样的锥形刷并不适合对男性采样。问2:男性如何感染HPV?答2:男性通过与HPV感染者进行性接触而感染HPV。HPV很容易在肛门或阴道性交传播,也可以通过口交传播或其他密切的皮肤黏膜接触而传播。即使感染者没有可见的迹象或症状,HPV仍然可以传播。问3:男性感染了HPV,会导致疾病吗?答3:大多数时候HPV感染会自然消失,不造成任何健康问题。如果感染不消失,经过数月或数年,就可能会产生HPV的症状。医生很难确切知道什么时候感染了HPV。持续HPV感染可以导致生殖器疣或某些癌症,但不知道为什么有些人产生了症状,而有些人不产生。问4:HPV感染引起的疾病什么?答4:1)大多数男性感染HPV从不出现症状,HPV病毒通常自然消失:2)HPV持续感染可导致生殖器疣;3)HPV持续感染可导致某些类型的癌症。因此如果男性在阴茎、阴囊、肛门、口腔或咽喉出现了任何新的或不寻常的疣,或异常增生,肿块,或溃疡,应该去医院就诊。问5:尖锐湿疣的症状是什么?答5:生殖器疣通常表现为在阴茎或肛门区出现小肿块,或一组肿块。这些疣可能小或大,可平坦,可形状像菜花。疣可能消失,或保持不变,或增大或增多。通常情况下,医生可以通过检视就可以诊断湿疣。生殖器疣可以复发,即使治疗也可能复发。导致尖锐湿疣的HPV类型不会引起癌症。问6:人乳头状瘤病毒能导致癌症?答6:是的。但HPV本身不是癌症,但是可以致癌。虽然90%感染HPV后通常自然消失,但如果HPV持续感染就可能引起癌症。男性常见的与HPV有关的癌症是阴茎癌、肛门癌、舌癌、扁桃体癌、喉癌。所有这些癌症均是因为HPV的持续感染所致。癌症发展非常缓慢,可能在感染HPV后数年或数十年才被诊断。目前,没有办法知道谁只是临时的HPV感染,谁将持续感染,并最终引起癌症。问7:男性的HPV相关肿瘤有常见吗?答7:虽然HPV感染在男性中非常常见,但是HPV相关肿瘤并不常见。下列情况男性更容易患hpv相关肿瘤:1)免疫力低下(如艾滋病毒)的HPV感染者更容易患癌。2)肛交者有可能肛门感染HPV,进一步发展成肛门癌。问8:哪些男性可以进行HPV检测?答8:目前还没有批准的检测方法来检测男性HPV。CDC不建议无症状情况下常规检测HPV(也称为“筛选”)或者相关疾病。但是为肛门癌高风险(HIV患者,或者肛交者)的男性提供肛门细胞学检查是可以的。男性确实有症状,担心癌症的可能,应该去医院检查。问9:男性HPV感染或HPV相关疾病可以治疗吗?答9:两种方法:1)接种HPV疫苗。疫苗是安全和有效的。可以保护男性预防疣和某些HPV引起的癌症。疫苗应该在性活动开始之前进行。通常在6个月期间接种3次(0月,1月,6月)。2)避孕套可以降低HPV感染或其它所有性传播疾病的几率。但是HPV可以感染避孕套覆盖不到的地区,所以避孕套不能充分预防HPV感染。问10:什么样的男性适合种植HPV疫苗?答10:美国推荐下列男性应用HPV疫苗:1)所有11岁或12岁男孩,可更早到9岁。2)21岁之前没有接种过疫苗的男孩。3)26岁之前没有种植疫苗的男同性恋、双性恋和其它与男性有性关系者。4)26岁之前没有种植疫苗的男性艾滋患者或免疫力低下者。问11:HPV感染对于性伴侣的健康意味着什么?答11:如果在你和伴侣的阴茎,阴囊,肛门、口腔或喉咙出现新的或不寻常的问题(如疣、增生、肿块或疼痛)就要去就诊。即使你是健康的,你和你的性伴侣(s)也最好检查其它性传播疾病。如果你或你的伴侣有生殖器疣,应该避免做爱,直到疣消失或去除,目前暂定为最后一次激光治疗算起半年不复发就可以房事。现在还不知道去除湿疣之后多久HPV就不传播了。问12:HPV感染对我和伴侣的关系意味着什么?答12:HPV感染90%可以自行清除。一个人出现健康问题之前,可能HPV感染很多年了。如果你或你的伴侣被诊断为一种HPV相关疾病,没有办法知道你感染了HPV已经多久了。也没有办法知道究竟是你传给你的性伴侣,还是他传给你。HPV感染并不表明你和你的性伴侣有其他的性关系。最重要的是你们双方讨论你们的性健康,以及所有其他性传播疾病对彼此的风险。问13:检测低危型HPV具有临床价值吗?答13:临床上我们常看到患者HPV检测报告上包括低危型,事实上检测低危型HPV是一种误解,误认为低危型与高危型同样具有患癌风险。因此,对无法起到宫颈癌筛查作用的低危型HPV进行检测是一种误区。问14:HPV检测的目的在于查找有无病毒?答14:80%的妇女一生中都可能感染HPV,其中大多数是一过性感染,能够被自身免疫系统清除,因而并不产生病变,也就是说感染不等于病变。问15:HPV定量检测数值越高,病变越严重?答15:HPV检测值高低和病变严重程度之间无绝对对应关系。问16:不同HPV检测技术的检测结果相同答16:4种HPV检测技术通过美国FDA认证,用于宫颈癌初筛,即HC2、Cervista、Cobas、Aptima。HC2通过核酸杂交的信号扩大法检测13种高危型HPV(HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)基因组所有基因片段,即E1、E2、E4、E5、E6、E7、L1、L2、LCR共9个基因片段,由于HC2试验无需初级放大,因此,很少受交叉污染和标本采集因素的影响;Cervista采用Invader——一种用于检测特定核苷酸序列的信号放大法来检测14种高危型HPV(前文13种及66亚型)的L1、E6、E7基因片段;Cobas采用聚合酶链反应的靶扩增法检测上述14种高危型HPV L1基因片段,在美国是惟一经FDA批准单独用于宫颈癌初筛的HPV检测技术;Aptima采用转录介导扩增(TMA)的靶扩增法检测上述14种高危型HPV的E6、E7 mRNA片段。所以,即使是FDA认证的HPV检测技术,检测的目的基因片段、方法和亚型也不尽相同,结果也可能不同。研究表明,65%~75%的宫颈癌由HPV16和18亚型引起,其他高危型占25%~35%。因此,HPV16和18亚型相比其他亚型致癌风险更高,这也是FDA批准Cobas HPV16、18和非16、18分型检测方法用于25岁以上妇女初筛的重要原因。值得关注的是,不同于前3种HPV DNA检测技术,Aptima检测目标为HPV E6、E7 mRNA。当HPV DNA在宿主基因组外复制时,E6、E7 mRNA不表达或低表达,当HPV DNA整合进入宿主基因组后,E6和E7癌基因激活,转录水平和蛋白表达升高易导致宫颈病变。近年来,多项大型临床研究表明,Aptima检测HPV的灵敏度与HC2、Cobas相当,而特异度和阳性预测值显著提高。有意义的是,两个独立研究小组分别对细胞学结果异常,进行HPV分流时将Aptima和HC2进行比较研究,结果显示,Aptima相比HC2减少了21%~23%的阴道镜转诊率。这意味着在保证宫颈病变检出率不变的前提下,Aptima方法的假阳性率更低,从而减少不必要的阴道镜转诊和宫颈活检率。问17:HPV是宫颈癌发生的重要条件,HPV阴性者会不会发生宫颈癌?答17:临床上我们会发现HPV阴性者同样可能查出宫颈癌。究其原因,一方面是特殊类型宫颈癌如宫颈微偏腺癌、内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌等可能与HPV感染无关,这类宫颈癌蜡块组织中HPV检测阳性率仅为0~27.3%;另一方面,任何一种HPV检测方法都存在一定假阴性率,这与检测目的基因片段、检测方法及其灵敏度有关。因此,必须清楚地意识到,现有筛查方法尚无法达到100%的敏感度和特异度。问18:90%HPV感染是一过性的,在1~2年内清除?答18:2年90%的清除率是限定在年龄<30岁的妇女中,>30岁妇女中79%~80%是一过性感染。说明HPV感染自然转阴率与年龄相关,当年轻妇女无法清除HPV时进入持续感染阶段,持续感染状态的妇女随着年龄增大比例增加,这是对年龄较大或性生活时间较长的妇女进行HPV检测更有意义的原因所在。问19:HPV检测适用于所有妇女?答19:对于<30岁的妇女,尤其<25岁,不宜轻易进行HPV检测,避免HPV一过性感染导致不必要的心理负担和家庭矛盾。同时,不应短期如3~6个月内反复检测随访人群的HPV,以减少HPV检测的过度使用,减轻患者负担。临床上应避免对<25岁的妇女进行HPV初筛,应在细胞学ASC-US时进行HPV分流。原因一:这个年龄段的妇女HPV感染率最高,但大部分(91%)会在2年内自行清除病毒。原因二:宫颈癌多见于40岁以上妇女,持续高危型HPV感染到发生宫颈癌需要较长时间,从CIN发展为浸润癌一般需10~15年,但约25%的患者5年内发展为浸润癌。2003—2004年,美国检测了1921例代表性妇女人群感染率,结果显示,14~59岁美国妇女HPV总感染率为26.8%(95%CI 23.3%~30.9%),14~19岁妇女HPV感染率为24.5%(95%CI 19.6%~30.5%),20~24岁妇女HPV感染率为44.8%(95%CI 36.3%~55.3%),25~29岁妇女HPV感染率为27.4%(95%CI 21.9%~34.2%),30~39岁妇女HPV感染率为27.5%(95%CI 20.8%~36.4%),40~49岁妇女HPV感染率为25.2%(95%CI 19.7%~32.2%),50~59岁妇女HPV感染率为19.6%(95%CI 14.3%~26.8%)。因此,虽然FDA批准Cobas对25岁以上妇女使用HPV进行宫颈癌初筛,我们的观点是对年龄<30岁妇女使用细胞学初筛和HPV分流的策略,即细胞学ASC-US妇女行HPV检测,30岁以上妇女可进行细胞学和HPV联合筛查。总之,作为临床医生,我们要明确临床上HPV检测是用于查找宫颈病变,HPV检测值高低不代表病变严重程度,不应检测低危型HPV,要理解不同HPV检测技术对同一样本的检测结果可能不同,所有HPV检测方法均存在一定假阴性率,宫颈癌患者HPV检测结果可以为阴性,30岁以下(尤其是25岁以下)年轻妇女一过性HPV感染高达91%,此时,HPV检测以分流细胞学异常者为目的,而30岁以上妇女既可采用细胞学筛查,也可采用HPV筛查,当然细胞学和HPV联合筛查效率最高。
问一、HPV(人乳头状瘤病毒)与宫颈癌什么关系?1 80%女性一生中都感染过HPV,而多数女性毫不知情。2 90%HPV可以在1-2年内通过人体免疫力自动清除,持续的高危HPV感染才是引起宫颈癌的元凶。随着尖锐湿疣发病率的逐年增加,尤其是与宫颈癌发病率及死亡率的升高,全社会尤其育龄期妇女和尖锐湿疣患者尤其关注人乳头瘤病毒疫苗的进展。其实,诺贝尔奖得主Harald zur Hausen多年前已经证实证实,高危型HPV(papilloma virus人乳头状瘤病毒)持续感染是宫颈癌的主要危险因素,几乎所有的宫颈癌都是由HPV引起,其中大部分的病例可以归咎于两种亚型的HPV(HPV-16和HPV-18),此外还有十多种亚型的HPV可以导致宫颈癌,其中包括导致宫颈癌的第三大病毒亚型HPV-45和第四大病毒亚型HPV-31。约80%有性行为的女性在一生中随时可能感染HPV病毒。虽然90%以上感染HPV的人不会得宫颈癌,但宫颈癌是全球女性的第三大常见癌症,全世界每年有49.3万名女性确诊患有宫颈癌,其中27.3万人死亡,多数是在发展中国家。在发展中国家,宫颈癌却还占了HPV相关癌症的90%,每年死于这些癌症的人数2015年有206000人,预计到2030年要涨到317000人。HPV的两个亚型有点独特,HPV-16或HPV-18会引起生殖器疣,且可在约70%的宫颈癌患者中找到。至今许多基础病毒学和流行病学研究组的成果都指向一个结论,HPV感染是好几种癌症的原因,与宫颈癌有关的一系列HPV亚型中,尤其是HPV-16,也会引起其他部位的癌症,如肛门、外阴部、阴道、阴茎、口咽部,有些癌种在男性中更为普遍,近25年来还翻了3倍。问二、HPV感染途径有哪些?HPV病毒是一种特异性病毒,男性可感染但是不容易发病。却会传染给女性。HPV感染途径:⒈性传播途径:是生殖器部位尖锐湿疣(包括同性恋肛门内外的尖锐湿疣)和宫颈hpv感染最常见的途径。⒉密切接触:包括口交、吹箫、打飞机等皮肤或粘膜直接接触等。⒊间接接触:通过接触感染者的衣物尤其内裤、生活用品、用具等。⒋医源性感染:医务人员在治疗护理时防护不好,造成自身感染或通过医务人员传给患者;⒌母婴传播:是由婴儿通过孕妇产道的密切接触。HPV耐寒不耐热,在55-60摄氏度时即可发生变质,几分钟至十几分钟即被灭活,100摄氏度时在几秒钟内即可灭活。但是,在40摄氏度以下可存活几天。也就是说:无论女性有没有性生活,无论女性性生活是否混乱,都有感染HPV的可能。问三、HPV疫苗的临床效果。1 2价/4价疫苗可以使宫颈癌减少70%2 9价疫苗可以使宫颈癌减少90%,并且增加了对其它亚型的预防能力。3 打了疫苗,就不得宫颈癌了吗?即使注射了9价疫苗,也只是预防了90%,不能百分百预防,因此宫颈定期筛查不可缺少。四价VLP疫苗(HPV6、11、16、18)和二价VLP疫苗(HPV16、18)的国际试验,在年轻女性中获得95%的效力抵抗相应亚型HPV引起的宫颈疾病,第一次成功预防了区域性性传播疾病。男性四价疫苗的试验则用肛门发育异常作为临床结局指标,也成功于2009年获得了FDA批准。接着又研制了第二代的九价疫苗,加上了宫颈癌常见亚型中紧随HPV-16和HPV-18之后的5种(HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58)因为原来的四价疫苗只有非常有限的交叉保护效力。这个疫苗于2014年被FDA批准用于男性和女性。在澳大利亚,2007至2013年间只有女性接种。四价疫苗一经获批便风靡全国,获得了较强的群体免疫,使得澳大利亚出生的年轻男性(异性恋)的这四种亚型HPV感染率及生殖器疣发病率也降低了近4倍。目前,国际公认的资料显示:人乳头瘤病毒(HPV)与宫颈癌、阴道癌、外阴癌、阴茎癌、肛门癌、口咽癌症、生殖道疣及喉癌有关。目前的HPV疫苗为预防型疫苗,HPV疫苗接种可以显著降低上述癌症和疣的发生风险,同时,还可降低母婴传播HPV的风险。澳大利亚是第一个施行由政府出资进行HPV疫苗接种的国家,2007年至2011年期间,年龄<21岁的年轻女性中尖锐湿疣发生率下降93%、年轻异性恋男性尖锐湿疣发生率下降82%,HPV16、HPV18以及<20岁女性肛门生殖器尖锐湿疣的发生率同时下降。高接种覆盖(>50%)人群中,<20岁女性其它基因型HPV感染也因交叉保护作用而下降,<20岁男性肛门生殖器尖锐湿疣生率下降。丹麦团队研究评估了丹麦全国性HPV疫苗接种的效果,发现接种疫苗的人群与未接种的人群相比,患宫颈上皮内瘤样病变的风险降低了80%。但是,由持续性HPV感染到导致浸润性宫颈癌需要长达一二十年的时间,所以,对于仅仅上市十年左右的HPV疫苗,目前评估其预防接种对宫颈癌发病率的影响还为时过早,需要继续跟踪研究。问四、已婚者女性注射HPV疫苗有用吗?感染HPV有五种途径,目前无论你是已婚未婚,无论是是否有过性生活,没有证据表明对接种时HPV DNA阳性的病毒型有效,但对于疫苗覆盖的其他HPV型仍然有效,至于你是否已经感染过什么病毒型的HPV,目前没有检测可以完全了解你的HPV状态。目前CFDA审批的疫苗适用年龄是:葛兰素史克的二价苗为9-45岁,默沙东四价苗为20-45岁,默沙东九价苗为16-26岁。问五、美国HPV疫苗接种指南(一)美国妇产科医师协会(ACOG)发布HPV疫苗接种指南,要点如下:建议9-26岁的女性和男性进行常规HPV疫苗接种。HPV疫苗接种的目标人群是年龄在11至12岁之间的儿童,但26岁以下的男性和女性都可以接种。如果首次接种HPV疫苗是在15岁以前,那只需要接种2次即可。即第一针和6~12月后的第二针。但如果两针接种的间隔不足5个月,那么需要接种第三针。如果初次接种的时间是在15岁或以后,就需要接种3针,分别是第一针和第一针接种后的1~2月和第6月。在接种HPV疫苗前不建议进行HPV检测,而且对于HPV阳性的女性,仍然推荐接种。即使以前有过细胞学检测结果异常或生殖道疣病史的人,仍然推荐接种。妇产科医生和其他相关人员应该对有严重过敏性疾病的患者进行评估是否适合进行HPV疫苗接种,有中重度发热疾病的患者需等病情缓解或痊愈后再进行接种。不建议孕妇进行HPV疫苗接种,但接种前不必常规进行妊娠检测。如果HPV疫苗接种过程因为怀孕而中止,应该在产后继续接种。对于26岁及以下的哺乳期妇女,如果既往没有接种过HPV疫苗,也可以接种。(二)HPV疫苗的副作用:目前各个国家和地区的研究调查报告显示HPV疫苗接种最常见的不良反应是注射部位局部红肿、疼痛以及麻木等,多为轻度。除此之外还有头痛、眩晕、体温升高、疲乏、肌痛等非严重副反应,很少发现严重的不良反应和后果。目前只有日本政府因其不良反应暂停推荐HPV疫苗的接种。WHO全球疫苗安全委员会也发表声明:GACVS会继续密切关注HPV疫苗接种的安全性,对现有证据进行认真评估,目前仍认为HPV接种的获益-风险比很乐观。委员会也强调近年接种副反应事件有所增加,但大部分未经证实,或缺乏证据。最后,作为女性癌症榜上高居第二位的宫颈癌,其危害性不言而喻,HPV疫苗的接种是预防宫颈癌的一种有效途径,也是第一道防线。接种HPV疫苗虽能预防绝大多数的宫颈癌,但目前尚不能完全覆盖所有的高危亚型。即使接种了HPV疫苗,也需要定期进行常规的宫颈癌筛查。(三)国内九价HPV疫苗接种指南,以及已婚已育女性、男性是否应注射,应到政府指定疫苗注射点咨询
1 问什么有些部位的白癜风治疗效果很差?答:确实,白癜风的色素恢复主要靠毛囊根部周围残留的黑色素细胞再生来修复。但是人体唇部、指趾关节背侧、手掌及足底部、龟头及骨骼突出部位的皮肤因缺乏毛囊结构而导致恢复困难。2白癜风患者应避免哪些生活用品答:减少染发剂的使用;家用清洁剂应避免频繁使用如滴露、84液;当然含酚、二甲苯的化学品也应避免,如医院自制之际复方炉甘石及复方薄荷止痒醑中都含有酚或苯酚。3白癜风是否需要忌口?答:严格来说白癜风患者没有什么需要特别禁忌。网上提到的这个不能吃那个不能吃,都缺乏科学的医学证据。合理饮食、均衡营养才能保证身体健康免疫力正常。吃一些富含络氨酸酶的食物,如坚果类、贝壳类等有利于色素恢复(见左图)白癜风的发病主要与氧化应激失常及免疫异常有关,与维生素C没有关系,只是大量的维生素C能干扰细胞代谢,但普通饮食食用的维生素C含量不会有影响(含维生素C较多的水果有:猕猴桃、大枣、西红柿、山楂、辣椒等)。理论上含铜食物有助于色素沉着,临床检验资料也显示患者血清及白癜风斑块组织中的含铜量也低于正常人,所以食用一些含铜较高的绿色蔬菜、豆类、鱼虾、黑芝麻及动物肝脏可能有助于白斑的恢复。4白癜风有无早期征兆?答:尚无明确征兆,但有些诱因值得的注意。1)外伤后色素减退,又称为“同形反应”。皮肤外伤如擦伤,就会引起皮肤损伤处的黑色素合成中断,伤口愈合过程中,出现正常周围皮肤颜色减退的情况,因此,白癜风患者的伤口应及时处理。2)免疫力下降。患者皮肤对外界刺激抵抗力下降,影响黑色素合成,这个在实验上已经得到证实。免疫力下降最明显的表现就是:精神萎靡、疲乏无力、食欲下降、睡眠障碍或容易感冒。3)接触化学品出现皮肤脱色。可引起皮肤脱色的化学试剂有:焦儿茶酚、对苯二酚、丁基酸等,这些化合物容易造成黑色素细胞破坏。从事橡胶、塑料、树脂制造业的工人,因经常接触叔丁酚,发生继发白癜风的几率大大增加,应加强劳动防护。5白癜风的药物治疗疗程多久?答:一般来讲,对白癜风治疗是否有效至少使用3个月,才能判断这种药物是否有效?频繁的换药,既不符合治疗规律,反而会增加治疗成本,降低患者对药物治疗的信心。6白癜风患者在生活上应该注意些什么?答:(1)树立信心:虽然目前尚无彻底治愈的疗法,但经过专业医师的治疗,可以有效恢复,至少能稳定病情,部分发病早,皮损面积小者,皮损完全可以回到正常色泽。(2)不纠结不紧张:出现在面部的白癜风,对很多患者带来精神压力,患者往往出现某种程度的负面情绪如沮丧、难为情、社交减少等。即使出现在面部,如果与医生配合好,可以大大减轻疾病带来的不良情绪。精神的压力不仅不能解决问题,反而通过神经-肾上腺-免疫系统,加重病情。(3)生活规律,饮食有节,尤其改变开夜车的习惯很重要。(4)出门注意防晒,尤其在夏季海边游泳、太阳下长时间钓鱼、冲浪等尤为重要,并要尽可能减少皮肤的损伤。7 白癜风会传染吗?答:不会!传染病是由病原体引起的人与人之间传播的疾病,白癜风与病原体没有关系,因之也不会传染。8 白癜风会遗传吗?答:虽然已经发现白癜风相关基因,但遗传的几率并不高。只不过是白癜风父母的孩子比正常人群得白癜风机会略高些。况且白癜风的发病与环境等多个环节有关,基因异常不是唯一因素。9 医生让白癜风患者检查自身抗体是何道理?答:目前认为白癜风是一种自身免疫性疾病,可与其他疾病相伴发如,自身免疫性肝炎、恶性贫血、类风湿性关节炎、桥本甲状腺炎、斑秃、糖尿病等,因此有必要结合临床做一些自身抗体或相关抗体检查。10 白癜风病因不明,是不是无法可治?答:错。虽然白癜风的发病原因尚未完全清楚,但通过全球的临床医师和科研人员不懈努力,白癜风的治疗积累了大量经验。局部早期散发,尤其面部躯干部位的白癜风,完全可以达到临床痊愈。尤其年龄越小越好,治疗越早越好。节段型、肢端型、爆发型、病史长且面积大者,疗效较差,但只要积极配合医生,可以获得显著改善的。11 窄波紫外线和308高能紫外线治疗有何异同?答:都是有效的治疗方法,前者由于剂量较小,波段比较宽(波谱308nm~311nm),因此治疗时间基本在半年以上;而308高能紫外线,由于波长单一,能量是普通窄波紫外线的数倍,因此效率更高。12 为什么窄波紫外线治疗一段时间后疗效出现减弱现象?答:确实如此。黑色素细胞接受治疗一段时间,它的增值能力达到极限,就会出现“钝化”现象,或称平台期。但继续治疗任然有效,只不过黑色素细胞增殖速度没有开始快罢了。适当增加照射剂量,并继续坚持,依然能获得满意疗效。13 表皮移植手术适用于那些情况?答:1)面积直径大于2cm;2)皮损直径小于2cm,但皮损中央毳毛已经全部变白;3 )药物治疗半年以上,未见改善或改善不明显者。本文系贾国泉医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。